Приложение 4. Форма листа согласований к разрешению на установку рекламной конструкции

Приложение 4

к Административному регламенту

Форма листа согласований к разрешению на установку рекламной конструкции N ________________

В управление наружной рекламы и

информации администрации города Владимира

1. Рекламораспространитель

Наименование/ФИО рекламораспространителя
Юридический адрес или адрес регистрации	индекс		город
	улица		дом		корпус/кв		телефон
Руководитель организации (ФИО), тел.
Контактное лицо (ФИО), тел.

2. Характеристики рекламоносителя и рекламного места

Тип рекламного объекта							Вид рекламного объекта
Параметры одной рекламной поверхности		Длина, м					Высота, м			Кол-во поверхностей
Общая площадь рекламных поверхностей, кв. м							Площадь закрепленной территории
Место установки рекламной конструкции	улица						дом N			зона рекламной ценности
	Дополнительно
Характеристики имущества, к которому присоединяется рекламоноситель		Вид имущества, к которому присоединяется рекламоноситель: __________________________________________________________________ (земельный участок, стена/крыша здания (жилого дома), опора, путепровод и т.д.)
		Форма собственности на имущество, к которому присоединяется рекламоноситель ___________________________________________________ (государственная, муниципальная, частная)
		Собственник имущества, к которому присоединяется рекламоноситель: ___________________________________________________________ (РФ, Владимирская обл., МО г. Владимир, юридическое лицо, физическое лицо)
		Лицо, уполномоченное собственником принимать решение о размещении рекламы и заключать договор на установку конструкции ___________________________________________________________ (управляющая компания, арендатор, эксплуатирующая организация и т.д.)
Срок действия разрешения

3. Отметки о резервировании места размещения рекламоносителя

Управление наружной рекламы и информации администрации г. Владимира		Рекламораспространитель
Дата приема заявки на резервирование		По истечении срока резервирования указанное в разделе 2 рекламное место считается свободным и может быть предоставлено другому заявителю
Дата окончания срока резервирования
Начальник управления _______________________ (Инициалы, фамилия) подпись м.п.		Рекламораспространитель _________________________ (Инициалы, фамилия) подпись м.п.

4. Отметки о согласовании рекламного места

Наименование согласующей организации	Подпись
Руководитель согласующей организации
Дата	м.п