Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Административному регламенту

В управление наружной рекламы

и информации администрации города Владимира

Заявление
___________________________________________________________
(наименование заявителя)

в лице ____________________________________________, действующего на основании

            (должность,Ф.И.О.)

________________________________,    просит зарезервировать на ___________________

(документ, подтверждающий полномочия)                         (срок резервирования)

рекламное место для установки рекламной конструкции,  имеющей следующие характеристики.

Тип рекламного объекта			Вид рекламного объекта
Параметры одной рекламной поверхности	Длина, м		Высота, м			Кол-во поверхностей
Место размещения рекламной конструкции	улица			дом N		Дополнительно
Характеристики имущества, к которому присоединяется рекламоноситель	Вид имущества, к которому присоединяется рекламоноситель: _____________________________________________________________________ (земельный участок, стена/крыша здания (жилого дома), опора, путепровод и т.д.)
	Форма собственности на имущество, к которому присоединена рекламная конструкция__________________________________________________________ (государственная, муниципальная, частная)
	Собственник имущества, к которому присоединяется рекламоноситель: ______________________________________________________________________ (РФ, Владимирская обл., МО г. Владимир, юридическое лицо, физическое лицо)
	Лицо, уполномоченное собственником принимать решение о размещении рекламы и заключать договор на установку и эксплуатацию конструкции ______________________________________________________________________ (управляющая компания, арендатор, эксплуатирующая организация и т.д.)

Приложения:

(состав приложений определяется в соответствии с пунктом 1.7 Административного регламента)

________________                  ______________                ___________________________

   (должность)                        (подпись)                 (расшифровка подписи)

м.п.