Приложение N 1. Заявка на реализацию проекта на основе соглашения о государственно-частном партнерстве

Приложение N 1

Заявка
на реализацию проекта на основе соглашения о государственно-частном партнерстве

1. Общие сведения об инициаторе проекта государственно-частного

партнерства (заявителе):

1.1. Полное и сокращенное наименование заявителя: ______________________

1.2. Местонахождение заявителя: ________________________________________

1.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________

1.4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________

1.5. Должность, Ф.И.О. руководителя органа исполнительной

власти/субъекта предпринимательской деятельности - заявителя:

________________________________________________________________________

1.6. Уполномоченное лицо по ведению проекта (должность, Ф.И.О.,

контактные данные (телефон, факс, e-mail)): ____________________________

2. Общие сведения о проекте государственно-частного партнерства:

2.1. Наименование проекта: _____________________________________________

2.2. Цель проекта: _____________________________________________________

2.3. Перечень объектов, предполагаемых к созданию, реконструкции

и (или) эксплуатации в ходе реализации проекта (нужное подчеркнуть):

N п/п	Наименование объекта	Технические характеристики	Ориентировочная стоимость, тыс. руб. (с учетом НДС), в ценах на 1 января года подачи заявки	Источник финансирования	Предложения по правам собственности на объект соглашения, распределению долей в праве собственности на объект соглашения, условиям и моменту возникновения такого права
1
2
3

2.4. Ориентировочная стоимость проекта (в ценах на 1 января года подачи

заявки, с учетом НДС): ______________________ тыс. руб., в том числе по

источникам финансирования:

                                             тыс. руб.

N п/п	Источники финансирования	В том числе по годам
		201_ г.	201_ (+1) г.	201_ (+n) г.	итого
1	Собственные средства
2	Заемные средства
3	Средства бюджета Владимирской области
4	Иные источники (указать какие)

2.5. Предполагаемая продолжительность строительства (реконструкции,

эксплуатации) объекта соглашения: _____________ мес.

2.6. Сведения о наличии ТЭО, бизнес-плана, разрешительной документации

по проекту: ___________________________________________________________

2.7. Предполагаемые ежегодные налоговые поступления в бюджеты всех

уровней после окончания создания (строительства, реконструкции,

эксплуатации) объекта(ов) в рамках проекта без учета налоговых льгот

(ежегодно/единовременно) (нужное подчеркнуть):

                                                 тыс. руб.

N п/п	Вид налога	Сумма налога
1	Налог на прибыль (УСН, ЕНВД)
2	Налог на имущество
3	Налог на доходы физических лиц
4	Единый социальный налог
5	Земельный налог (арендная плата за землю)
6	Другие (указать какие)

2.8. Прогнозируемый ежегодный размер чистой прибыли (после

налогообложения) ________________ тыс. руб.

2.9. Простой и дисконтированный сроки окупаемости проекта (месяцев):

__________ /__________

2.10. Обоснование соответствия решаемой при реализации проекта задачи

приоритетам социально-экономического развития Владимирской области,

определенным стратегией развития, целевыми программами и т.п.:

______________________________________________________________________

2.11. Информация о необходимости дополнительной проработки проекта

(указать наименование документации, которую необходимо подготовить, и

предлагаемые источники финансирования ее подготовки):

______________________________________________________________________

3. Предлагаемая форма участия Владимирской области в государственно-частном

партнерстве: ______________________________________________________________

4. Предполагаемая форма поддержки государственно-частного партнерства

в соответствии с Законом Владимирской области от 02.09.2002 N 90-ОЗ

"О государственной поддержке, осуществляемой в форме капитальных вложений

на территории Владимирской области":

______________________________________________________________________

5. Предполагаемый срок действия соглашения: ________ лет.

6. Иная информация по ключевым позициям соглашения (на усмотрение

заявителя):

Заявитель

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)       (подпись)

(Ф.И.О. физического лица)                                (подпись)