Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственными казенными учреждениями социальной

защиты населения Владимирской области государственной услуги

по приему заявлений и организации предоставления гражданам

субсидий на оплату жилых помещений и коммунальных услуг

                  В государственное казенное учреждение

                  _______________________________________________

                               (наименование ГКУСЗН)

                  от гр. ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

                  зарегистрированного по адресу: ________________

                  __________________________________тел._________

                  Паспорт: серия _____ номер ____________________

                  выдан: ________________________________________

                  _______________________________________________

                           (дата выдачи, кем выдан)

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Прошу предоставить мне и членам моей семьи:

______________________________________________ (степень родства);

______________________________________________ (степень родства);

______________________________________________ (степень родства);

______________________________________________ (степень родства);

субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по месту

постоянного жительства (регистрации):

________________________________________________________________,

тел.: __________________________.

Субсидию прошу перечислять

- на лицевой счет N______________________________________________

в ______________________________________________________________;

             (наименование кредитной организации)

- через почтовое отделение ФГУП "Почта России" __________________

К заявлению прилагаю:

NN пп	Наименование прилагаемых к заявлению документов	Количество документов
1.	Документы, подтверждающие правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем, к членам его семьи
2.	Документы, подтверждающие правовые основания владения и пользования жилым помещением
3.	Документы, содержащие сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем
4.	Документы, подтверждающие доходы заявителя и членов его семьи
5.	Документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги, начисленных за последний перед подачей заявления месяц
6.	Документы о наличии (отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
7.	Документы, подтверждающие право заявителя и членов семьи на меры социальной поддержки
8.	Документы, удостоверяющие принадлежность заявителя и членов его семьи к гражданству РФ или государства, с которым РФ заключен международный договор
9.	Документы, подтверждающие причину выбытия нанимателя или собственника жилого помещения (прохождение военной службы, осуждение к лишению свободы, смерть и т.п.)
10.	Документы, подтверждающие факт постоянного проживания в жилом помещении до выбытия нанимателя или собственника

С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденными постановлением Правительства РФ от 14.12.2005 N 761, ознакомлен(а) и обязуюсь выполнять их требования.

В случае изменения места постоянного жительства, оснований проживания, состава семьи, гражданства обязуюсь в течение 1 месяца после наступления этих событий представить в ГКУСЗН подтверждающие документы.

____________________ ___________________________________________

      (дата)                     (подпись заявителя)

Дата приема заявления	Регистрационный номер	Принято документов, шт.	ФИО и подпись специалиста

_________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление _______________________________________________________

                    (ФИО лица, подавшего заявление)

и документы в количестве ___________ шт. принял _________________________________________________________________

(должность, ФИО специалиста)

_____________________ _____________________________

(дата приема заявления) (регистрационный номер заявления)