Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе на оказание муниципальной поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства города Владимира

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Владимира от 31 мая 2017 г. N 1847 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту
(с изменениями от 15 октября 2013 г., 27 апреля 2015 г.
18 февраля, 26 августа 2016 г., 31 мая 2017 г.)

                                            "В конкурсную комиссию

Заявление
на участие в конкурсе на оказание муниципальной поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства города Владимира

по мероприятию _____________________________________________________

____________________________________________________________________

               (наименование участника конкурса)

____________________________________________________________________

            (полное наименование участника конкурса)

просит  предоставить  муниципальную  поддержку  и сообщает следующую

информацию:

1. Сведения о регистрации:

Дата регистрации ___________________________________________________

Регистрирующий орган _______________________________________________

Регистрационный номер ______________________________________________

2. Вид деятельности по ОКВЭД _______________________________________

                                        (основной код)

____________________________________________________________________

                         (расшифровка)

3. Наименование должности, Ф.И.О.,  ________________________________

телефон руководителя                ________________________________

                                    ________________________________

4. Наименование должности, Ф.И.О.,  ________________________________

телефон контактного лица            ________________________________

                                    ________________________________

5. Место нахождения юридического лица/ _____________________________

                                       _____________________________

индивидуального предпринимателя        _____________________________

6. Почтовый адрес __________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Телефон, факс ___________________________________________________

E-mail, сайт _______________________________________________________

8. Реквизиты:

ИНН _______________________________ КПП ____________________________

ОГРН _______________________________________________________________

Расчетный счет (с указанием банка) _________________________________

____________________________________________________________________

Кор. счет __________________________ БИК ___________________________

ОКАТО _____________________________ ОКПО ___________________________

9. Адрес осуществления деятельности ________________________________

____________________________________________________________________

10. Сведения  о  составе  участников  юридического  лица и их доля в

уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица:

Учредители
Полное Ф.И.О. физического лица/ наименование юридического лица	ИНН	Доля, %

11. Основные финансово-экономические показатели субъекта

предпринимательства:

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Значение показателя в текущем году на момент подачи заявки
1	2	3	4
1.	Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности, тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), тыс. руб.
3.	Среднесписочная численность работников, чел., в том числе:
	- по трудовым договорам, чел.
	- совместителей, чел.
4.	Количество вновь созданных рабочих мест, ед.
5.	Среднемесячная начисленная заработная плата на одного работника, тыс. руб.
6.	Объём налогов, сборов, взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учёта НДС и акцизов), тыс. руб., включая:
	- НДФЛ, тыс. руб.
	- налоги по УСН, тыс. руб.
	- налоги по ЕНВД, тыс. руб.
	- страховые взносы, тыс. руб.
7.	Инвестиции в основные средства, тыс. руб.
8.	Привлечённые средства (заёмные, кредитные, лизинговые), тыс. руб.

12. Цель проекта ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

13. Сумма собственных средств,

вложенных в реализацию проекта (руб.) ______________________________

14. Информация о произведённых затратах:

Номер и дата договора (кредитного/ лизинга/ на приобретение оборудования)	Наименование организации (кредитной/ лизинговой/ продавца)	Срок договора	Сумма по договору, руб.	Планируемая сумма муниципальной поддержки, руб.

(Для мероприятия по предоставлению грантов начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса заполняется только графа 5.)

15. ______________________________________________ гарантирует, что:

          (наименование участника конкурса)

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

- не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашения о разделе продукции;

- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров;

- не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов.

16. Я, ________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

гарантирую, что не являюсь и не являлся до создания субъекта предпринимательства учредителем коммерческой организации или индивидуальным предпринимателем.

(Пункт заполняется только для мероприятия по предоставлению грантов начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса.)

17. Я, ________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. руководителя организации)

гарантирую, что учредители ______________________________________

                              (наименование участника конкурса)

не являются и не являлись до создания субъекта предпринимательства индивидуальными предпринимателями или учредителями других коммерческих организаций.

(Пункт заполняется только для мероприятия по предоставлению грантов начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса.)

18. Настоящим подтверждается:

- достоверность представленной в заявлении информации;

- ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счёт средств бюджета города мер финансовой поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства города Владимира;

- отсутствие просроченной задолженности по налоговым платежам и страховым взносам в государственные внебюджетные фонды, а также иным платежам, зачисляемым в бюджет.

19. Я, ____________________________________________________________,

               (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                       руководителя организации)

проживающий (-ая) по адресу: ______________________________________,

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(основной документ, удостоверяющий личность: номер, дата выдачи,

                       выдавший орган)

даю согласие с учётом требований действующего законодательства на обработку администрацией города Владимира (г. Владимир, ул. Горького, д. 36) персональных данных, необходимых в соответствии с Порядком финансирования за счёт средств бюджета города мер финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства города Владимира, с целью организации предоставления финансовой поддержки и ведения реестра субъектов малого и среднего предпринимательства -получателей поддержки, включая размещение персональных данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет.

Я согласен с тем, что обработка персональных данных будет осуществляться с помощью средств вычислительной техники, что предусматривает хранение персональных данных на электронных носителях, так и без использования средств вычислительной техники.

Я согласен с осуществлением с моими персональными данными следующих действий: хранение, уточнение, обезличивание, блокирование, уничтожение, использование и передача в порядке, предусмотренном Федеральным законом "О персональных данных".

О целях, предполагаемых источниках и способах получения персональных данных, а также о характере подлежащих получению персональных данных и последствии отказа дать письменное согласие на их получение -не предоставление муниципальной услуги, предупреждён.

Данное согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до момента достижения цели их обработки, но не более шести лет. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано путём подачи письменного заявления.

Я оставляю за собой право требовать уточнения своих персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными или не являются необходимыми для целей обработки.

Я ознакомлен с положением об организации работы с персональными данными в администрации города Владимира, утверждённым распоряжением администрации города Владимира от 13.06.2012 N 446-р.

20. К настоящему заявлению прилагаются документы на ________ листах

Руководитель организации/

индивидуальный предприниматель

______________________________ ___________ ________________________

        (должность)             (подпись)   (расшифровка подписи)

"____" _____________ 20___ г.

М.П.".