Приложение N 2. Заявление гражданина, о назначении выплаты денежных средств на детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги "Социальная поддержка

и социальное обслуживание детей-сирот, безнадзорных детей,

детей, оставшихся без попечения родителей"

Заявление
гражданина, о назначении выплаты денежных средств на детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ____________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

_________________________________________________________________

                  (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________

_________________________________________________________________

     (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________

                     (адрес места фактического проживания)

прошу  назначить  выплату  денежных  средств  на содержание моего

подопечного _____________________________________________________

_________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения,

Я, ______________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных

данных, содержащихся в настоящем  заявлении  и  в  представленных

мною документах.

__________________

 (подпись, дата)