Приложение N 8. Заявление гражданина о своем желании установить опеку над гражданином признанным в установленном законном порядке недееспособным

Приложение N 8

к административному регламенту

предоставления государственной услуги "Предоставление информации,

прием документов органами опеки и попечительства от лиц желающих

установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной

категорий граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица, признанные

в установленном законом порядке недееспособными)"

                                         Главе Ковровского района

                                                   А.В.Клюшенкову

                                         от _____________________

                                                 (Ф.И.О.)

Заявление
гражданина о своем желании установить опеку над гражданином признанным в установленном законном порядке недееспособным

Я, ______________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Гражданство________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

_________________________________________________________________

                    (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________

            (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________

                     (адрес места фактического проживания)

Прошу, назначить меня опекуном над гражданином __________________

_________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

________________________________________________________________,

признанным недееспособным на основании решения суда _____________

_________________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные условия, состояние  здоровья и

характер работы позволяют мне взять под опеку.

Я, _____________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  в  представленных  мною

документах.   С   гражданско-правовыми   обязанностями   опекунов

ознакомлен (а).

_________________

 (подпись, дата)