Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги "Предоставление информации,

прием документов органами опеки и попечительства от лиц желающих

установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной

категорий граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица, признанные

в установленном законом порядке недееспособными)"

                                         Главе Ковровского района

                                                  А.В. Клюшенкову

                                          От_____________________

                                                  (ФИО)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ____________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

_________________________________________________________________

                     (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________

_________________________________________________________________

     (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________

                     (адрес места фактического проживания)

прошу  выдать  мне  заключение   о   возможности   быть  опекуном

(попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу передать мне под опеку (попечительство) ___________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

               число, месяц, год рождения,

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

               число, месяц, год рождения

Материальные  возможности, жилищные условия, состояние здоровья и

характер  работы  позволяют  мне  взять ребенка (детей) под опеку

(попечительство)  либо  принять  в  семью  на  воспитание  в иных

установленных  семейным  законодательством  Российской  Федерации

формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________

_________________________________________________________________

                 (указывается наличие

_________________________________________________________________

  у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей,

                        в том числе

_________________________________________________________________

информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

_________________________________________________________________

  деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в

               опекуны или попечители и т.д.)

Я, _____________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных

данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении и в представленных

мною документах.

__________________

 (подпись, дата)