Приложение N 7. Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении

Приложение N 7

к административному регламенту

предоставления государственной услуги "Предоставление информации,

прием документов органами опеки и попечительства от лиц желающих

установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной

категорий граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица, признанные

в установленном законом порядке недееспособными)"

                                         Главе Ковровского района

                                                   А.В.Клюшенкову

                                         от _____________________

                                                 (Ф.И.О.)

Заявление
гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении

Я (мы), ________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

ознакомилась(лись) лично с ребенком _____________________________

                                           (Ф.И.О. ребенка)

(направление ____________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего направление)

от _________________________ N ________________________),

с его личным делом, медицинской картой, _________________________

_________________________________________________________________

      (какие сведения были предоставлены дополнительно)

В связи с _______________________________________________________

                         (указываются причины)

_________________________________________________________________

от оформления усыновления (удочерения),  опеки  (попечительства),

 создания приемной семьи отказываюсь(емся)

Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения), опеки

(попечительства), создание приемной семьи

______________________

   (подпись, дата)