Приложение N 4. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги "Предоставление информации,

прием документов органами опеки и попечительства от лиц желающих

установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной

категорий граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица, признанные

в установленном законом порядке недееспособными)"

Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ________________________________

_________________________________________________________________

Характеристика  семьи  (состав,  длительность  брака (при наличии

повторного  брака  указать  наличие  детей от предыдущего брака),

опыт  общения  с  детьми,  взаимоотношения  между  членами семьи,

наличие  близких  родственников  и  их  отношение  к  усыновлению

(удочерению),   характерологические   особенности   кандидатов  в

усыновители);  при  усыновлении  (удочерении)  ребенка  одним  из

супругов  указать наличие согласия второго супруга на усыновление

(удочерение)).

_________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _____________________

_________________________________________________________________

Характеристика  состояния  здоровья  (общее  состояние  здоровья,

отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению))

_________________________________________________________________

Материальное  положение (имущество, размер заработной платы, иные

виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом,

установленным в регионе)

ГАРАНТ:

См. справку о величине прожиточного минимума на территории Владимирской области

_________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _________________

_________________________________________________________________

Пожелания  граждан  по   кандидатуре   ребенка   (пол,   возраст,

особенности   характера,   внешности,   согласие   кандидатов   в

усыновители  на  усыновление   (удочерение)   ребенка,   имеющего

отклонения в развитии)

_________________________________________________________________

Заключение о возможности / невозможности граждан ________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя (ей) быть кандидатом (ами) в усыновители

(опекуны, приемные родители): __________________________________.

_________________________________________________________________

_________________________ _________________

 должность, Ф.И.О. дата,      подпись

M.П.