Приложение N 3. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги "Предоставление информации,

прием документов органами опеки и попечительства от лиц желающих

установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной

категорий граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица, признанные

в установленном законом порядке недееспособными)"

                                         Главе Ковровского района

                                                  А.В. Клюшенкову

                                         от _____________________

                                                 (Ф.И.О.)

Анкета
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Сведения о гражданине

(на дату заполнения) ____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

Пол _____________ Дата рождения _________________________________

                                  (число, месяц, год рождения)

Место рождения __________________________________________________

                  (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _____________________________________________________

Семейное положение ______________________________________________

Место жительства и (или) место пребывания _______________________

                                  (с указанием почтового индекса)

Номер контактного телефона (факса) ______________________________

                                (с указанием междугородного кода)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                         (вид документа)

Серия _______________________ Номер _____________________________

_________________________________________________________________

                 (кем и когда выдан)

Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),

приемным  родителем  (заключение  об условиях жизни и возможности

быть усыновителем - для иностранных граждан)

подготовлено: ___________________________________________________

                           (наименование органа)

Дата___________________________ Номер ___________________________

Информация  о  ребенке  (детях),  которого  гражданин   желал  бы

усыновить, принять под опеку (попечительство), в  приемную  семью

(нужное подчеркнуть)

Пол _______________Возраст от _____________ до ______________ лет

Состояние здоровья ______________________________________________

Внешность: цвет глаз ________________ цвет волос ________________

Иные пожелания __________________________________________________

Регионы,  из  которых  гражданин  желал  бы  принять  ребенка  на

воспитание в свою семью _________________________________________

_________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. подпись гражданина