Приложение N 5. Заявление гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланиям

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги "Предоставление информации,

прием документов органами опеки и попечительства от лиц желающих

установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной

категорий граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица, признанные

в установленном законом порядке недееспособными)"

                                         Главе Ковровского района

                                                  А.В. Клюшенкову

                                         от _____________________

                                                  (Ф.И.О.)

Заявление
гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланиям

Я, ______________________________________________________________

                            Ф.И.О.

Гражданство: __________________ Паспорт: серия __________________

N _______________________________________________________________

                     (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) ____________________________________

_________________________________________________________________

Адрес (фактический) _____________________________________________

_________________________________________________________________

прошу  оказать  содействие  в  подборе  ребенка  для   оформления

усыновления   (удочерения)   оформления   опеки  (попечительства)

создания приемной семьи

Пожелания по подбору ребенка:

возраст _________________________________________________________

пол _____________________________________________________________

цвет глаз _______________________________________________________

цвет волос ______________________________________________________

иные  пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению

ребенка и др.)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Субъекты  Российской Федерации, в которые гражданин может выехать

для подбора ребенка: ____________________________________________

_________________________________________________________________

    (подпись,дата)