Приложение N 7. Акт обследования помещения

Приложение N 7

к Административному регламенту

Акт
обследования помещения

    N _______________                  _____________________

                                              (дата)

_________________________________________________________________

     (месторасположение помещения, в том числе наименования

        населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная __________________________

                 (кем назначена, наименование федерального органа

________________________________________________________________,

  исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта

   Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата,

             номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________

                    (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________

                   (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________

                    (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

и  приглашенного  собственника  помещения  или уполномоченного им

лица ____________________________________________________________

_________________________________________________________________

         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________

произвела обследование помещения по заявлению ___________________

                          (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес -

_________________________________________________________________

  для физического лица, наименование организации и занимаемая

              должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________

                                (адрес, принадлежность помещения,

________________________________________________________________.

          кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с  указанием

фактических   значений   показателя   или  описанием  конкретного

несоответствия __________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и

других видов контроля и исследований ____________________________

_________________________________________________________________

 (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

              фактические значения получены)

________________________________________________________________.

Рекомендации  межведомственной  комиссии  и   предлагаемые  меры,

которые  необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности  или

создания нормальных условий для постоянного проживания __________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования

помещения

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

   организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

(подпись)		(Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

(подпись)		(Ф.И.О.)

(подпись)		(Ф.И.О.)

(подпись)		(Ф.И.О.)

(подпись)		(Ф.И.О.)