Приложение N 3. Образец заполнения заявления о признании жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания

Приложение N 3

к Административному регламенту

Образец заполнения заявления
о признании жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания

                                         Главе Ковровского района

                                                  А.В. Клюшенкову

                                    от Петрова Степана Сергеевича

                                          Проживающего по адресу:

                        Ковровский район, с.Клязьминский Городок,

                                          ул.Школьная, д.28, кв.5

                                        Тел: 89207279634, 2-17-54

заявление.

Место нахождения жилого помещения:

Владимирская область, Ковровский район, МО Клязьминское сельское

поселение, с.Клязьминский Городок, ул. Школьная, д.28, кв.5

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

 муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

 строение, квартира, комната)

_________________________________________________________________

Собственник жилого помещения: Петров Степан Сергеевич

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Прошу Вас признать помещение - квартиру N 5, принадлежащую мне на

праве собственности пригодной (непригодной) для проживания.

" 10 "	августа	2012г.	________________	Петров С.С.
	(дата)		(подпись)	(расшифровка подписи)