Приложение N 1. Форма заявления о признании жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания

Приложение N 1

к Административному регламенту

Форма заявления
о признании жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания

                                         Главе Ковровского района

                                                  А.В. Клюшенкову

                               от _______________________________

                               __________________________________

                                          Проживающего по адресу:

                               __________________________________

                               __________________________________

                               __________________________________

                               Тел: _____________________________

заявление.

Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________

   (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

                строение, квартира, комната)

_________________________________________________________________

Собственник (и) жилого помещения:________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Прошу Вас признать помещение (я) _______________________________,

принадлежащее мне на праве ______________________________________

________________________________________________________________,

пригодными (непригодными) для проживания ________________________

"___"	_______________	20 г.	________________	_____________________
	(дата)		(подпись)	(расшифровка подписи)