Приложение N 1. Заявление об участии в конкурсном отборе

Приложение N 1

к Порядку

предоставления грантов начинающим предпринимателям

на создание собственного дела в 2013-2014

Заявление
об участии в конкурсном отборе

1. Начинающий предприниматель ___________________________________

_________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________

юридический адрес _______________________________________________

________________________________________________________________,

фактический адрес осуществления деятельности ____________________

________________________________________________________________,

телефон (______)_____________________, факс (______) ___________,

электронная почта ______________________________________________,

осуществляющий деятельность в сфере _____________________________

                                    (перечень видов деятельности,

________________________________________________________________,

         в отношении которых запрашивается поддержка)

производящий ____________________________________________________

(наименование видов продукции (работ, услуг), в отношении которых

________________________________________________________________,

  запрашивается поддержка, с указанием кодов видов продукции)

просит предоставить субсидию в размере ___________________ рублей

на реализацию проекта по созданию собственного дела _____________

_________________________________________________________________

                 (наименование проекта)

_________________________________________________________________

2. Цель использования субсидии __________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

3. Информация о руководителе проекта

Ф.И.О., должность _______________________________________________

_________________________________________________________________

Статус (зарегистрированный безработный,  уволенный  в  результате

сокращения, находящийся в отпуске без сохранения заработной платы,

пенсионер, студент, выпускник учебного заведения и т.д.)

_________________________________________________________________

Образование  (базовое,  дополнительное,  повышение  квалификации,

профессиональная переподготовка и т.д.) _________________________

N п/п	Учебное заведение, специализация	Сроки обучения (даты поступления и окончания)	Реквизиты документа, подтверждающего прохождение обучения

Общий стаж работы _______________________________________________

Стаж работы по выбранному  направлению  деятельности (с указанием

места работы и должности)________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Причины, побудившие к занятию предпринимательской деятельностью _

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

4. Банковские реквизиты начинающего предпринимателя:

расчетный счет _________________________________________________,

наименование банка _____________________________________________,

корреспондентский счет _________________________________________,

БИК ____________________________ КПП ___________________________.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

____________________ _______________ ______________________

(должность руководителя) (подпись) (Ф.И.О. руководителя)

"___" _____________20____ г.

М.П.