Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Регламенту

________________________________________________
(должность, ф.и.о. руководителя Департамента)
от гражданина(ки) ________________________________,
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу
__________________________________________
(почтовый адрес места жительства)

Заявление

Прошу поставить меня, _______________________________________________,

                          (ф.и.о.)

на учет на получение субсидии на приобретение жилых помещений

паспорт: серия _____ N ______________,

выданный_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

"__" __________ ____ г.,

удостоверение _________________________________________________________

           (наименование документа, подтверждающего право гражданина на

           обеспечение жильем)

серия ______ N ______, выданное _______________________________________

"__" __________ ____ г.

Члены семьи и другие родственники, совместно проживавшие до

применения репрессий:

1. ____________________________________________________________________,

     (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ________ N ________, выданный___________________________

"__" __________ ____ г., проживает по адресу: _________________________

______________________________________________________________________.

2. ____________________________________________________________________,

     (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______ N _____, выданный

_______________________ "__" __________ ____ г.,

проживает по адресу: __________________________________________________.

3. ____________________________________________________________________,

   (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______ N _____, выданный

_______________________ "__" __________ ____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

4. ____________________________________________________________________,

   (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______ N _____, выданный

_______________________ "__" __________ ____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

______________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______ N ________, выданный ___________________________

"__" __________ ____ г.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________;

 (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ____________________________________________________________________;

 (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ____________________________________________________________________;

 (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ____________________________________________________________________;

 (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ____________________________________________________________________.

 (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С условиями получения и использования субсидии ознакомлен(а) и

обязуюсь их выполнять.

__________________________ ___________________ ________________________

(ф.и.о. заявителя)            (подпись)               (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) ___________________________________________ __________________;

    (ф.и.о.)                                    (подпись)

2) ___________________________________________ __________________;

    (ф.и.о.)                                    (подпись)

3) ___________________________________________ __________________;

    (ф.и.о.)                                    (подпись)

4) ___________________________________________ __________________.

    (ф.и.о.)                                    (подпись)