Приложение N 1. Заявление

В департамент социальной защиты населения администрации области

от ____________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество)
Дата рождения _________________________________________________________
проживающего по адресу: _______________________________________________
______________________________________________________________________
Паспорт N ____________________ выдан __________________________________
________________________________________ дата выдачи ___________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии с Законом Владимирской области от 21.01.97 N 4-ОЗ "О присвоении звания "Почетный гражданин Владимирской области".

Звания "Почетный гражданин Владимирской области" удостоен (а) постановлением Законодательного Собрания Владимирской области от _________ N _____________.

Удостоверение "Почетный гражданин Владимирской области" N ________.

______________________

Дата подачи

______________________

Подпись

_____________________

Расшифровка подписи

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Специалист департамента социальной защиты населения администрации области

______________________ ___________________ __________________

Должность               подпись            расшифровка подписи

Дата ___________________

<< Приложение. Административный регламент предоставления департаментом социальной защиты населения администрации Владимирской области государственной...		Приложение >> N 2. Согласие на обработку персональных данных
	Содержание Постановление Губернатора Владимирской области от 13 июля 2012 г. N 783 "Об утверждении административного регламента...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.