Приложение N 3. Путевка

Приложение N 3

к административному регламенту

Образец бланка "Путевка"

    Администрация                         Путевка

  города Владимира

Управление образования                    в МОУ N ____________________

 600005, г. Владимир,

  ул. Горького, д. 62                     Регистрационный номер ______

тел/ факс: (4922) 53-70-85

от ___________                            Приказ начальника управления

                                          образования от _______ N ___

                       Направляется ребенок:

Фамилия ______________________________________________________________

Имя __________________________________________________________________

Отчество _____________________________________________________________

Дата рождения ________________________________________________________

Домашний адрес _______________________________________________________

Место работы мамы ____________________________________________________

Место работы папы ____________________________________________________

Срок предъявления путевки в МОУ - 14 дней со дня выдачи.

Комплектование 20__/20__ уч.г.

М.П.        подпись председателя           Комиссии Расшифровка подписи