Приложение N 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера государственного гражданского служащего Владимирской области

Приложение N 4

к Указу

Губернатора Владимирской области

от 26 августа 2009 г. N 15

                         В ________________________________________________________

                           (указывается наименование кадрового подразделения органа

                      государственной власти Владимирской области, государственного

                          органа Владимирской области, органа администрации области

                        или территориального органа и территориального структурного

                                  подразделения администрации области, департамента

                                        администрации области Владимирской области)

Справка
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера государственного гражданского служащего Владимирской области

    Я, ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

                   (место службы и занимаемая должность)

проживающий по адресу: ____________________________________________________

                                (адрес места жительства)

__________________________________________________________________________,

сообщаю  сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20 ___ г.

по 31 декабря 20___ г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности,

о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера

по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

                      Раздел 1. Сведения о доходах 1

N п/п	Вид дохода	Величина дохода2 (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8.	Итого доход за отчетный период

_______________________________

1Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

2Доход, полученный в  иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России

на дату получения дохода.

                         Раздел 2. Сведения об имуществе

                            2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид обственности1	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м.)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки2: 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

_____________________________________

1Указывается  вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности

указываются иные лица (Ф.И.О. или  наименование), в собственности которых находится

имущество; для долевой  собственности указывается доля гражданского служащего, который

представляет сведения.

2Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное

строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

                            2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности1	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

______________________________

1Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности

указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в  собственности которых  находится

имущество; для долевой собственности указывается доля гражданского служащего, который

представляет сведения.

           Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах

                       в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета1	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

____________________________________

1Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

2Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной

валюте  остаток  указывается  в  рублях  по  курсу Банка России на отчетную дату.

                       Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

             4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации1	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал2 (руб.)	Доля участия3	Основание участия4
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

________________________

1Указываются   полное  или  сокращенное  официальное  наименование организации  и  ее

организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной

ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

2Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию

на отчетную дату. Для  уставных капиталов, выраженных  в  иностранной валюте, уставный

капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

3Доля участия  выражается  в  процентах от уставного капитала.

Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

4Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация,

покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

                              4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

    Итого  по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость

ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),

_________________________________________________________________________.

______________________________

1Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением

акций, указанных  в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

2Указывается  общая  стоимость  ценных бумаг данного  вида  исходя  из стоимости их

приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости  или

номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость

указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

              Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

              5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании 1

N п/п	Вид имущества2	Вид и сроки пользования3	Основание пользования4	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

_____________________________

1Указываются по состоянию на отчетную дату.

2Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

3Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки

пользования.

4Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие),

а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                              5.2. Прочие обязательства 1

N п/п	Содержание обязательства2	Кредитор (должник)3	Основание возникновения4	Сумма обязательства5 (руб.)	Условия обязательства6
1	2	3	4	5	6
1
2
3

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________

                           (подпись гражданского служащего)

___________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

__________________________

1Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера

на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на

отчетную дату.

2Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

3Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и

отчество (наименование юридического лица), адрес.

4Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или

имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

6Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение

обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.