Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем, усыновителем, об обучении по программе подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей

Приложение N 1

к Порядку

В орган опеки и попечительства ________________________________

(муниципального района, городского округа)

от ______________________________

(Ф.И.О. гражданина)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем, усыновителем, об обучении по программе подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей

Я, _______________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность: _______________________________________________

                                    (когда и кем выдан)

место жительства _________________________________________________________________

                 (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

__________________________________________________________________________________

место пребывания __________________________________________________________________

                   (адрес места фактического проживания)

Контактные телефоны:_______________________________________________________________

Прошу:

направить меня для прохождения обучения по программе подготовки лиц, желающих принять

на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,

с "_____" _________ 20 ____г. по "_____" _________ 20 ____г.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в

настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Даю согласие на прохождение психологического обследования _________________________

                                                      _____________________________.

                                                         (подпись, дата)