Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2

к административному регламенту

                                    В орган опеки и попечительства

                                    _____________________________

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я __________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

Гражданство ________________

Документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________________________

                 (когда и кем выдан)

Адрес(регистрация) _________________________________________________

Место пребывания (фактического проживания)

____________________________________________________________________

Прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

____________________________________________________________________

Прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

____________________________________________________________________

Прошу передать мне под опеку (попечительство)

____________________________________________________________________

Прошу передать мне в приемную семью

____________________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и

характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку

(попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных

установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

____________________________________________________________________

указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об

образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ

подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.

Я __________________________________________________________________

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных документах.