Приложение N 7. Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении

Приложение N 7

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление информации, прием документов органами опеки и

попечительства от лиц желающих установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной категорий граждан (малолетние,

несовершеннолетние, лица, признанные в установленном законом

порядке недееспособными)"

                                            Главе Ковровского района

                                            А.В.Клюшенкову

                                            от _______________________

                                                      (Ф.И.О.)

Заявление
гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении

Я (мы), _____________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

ознакомилась(лись) лично с ребенком _________________________________

                                          (Ф.И.О. ребенка)

(направление ________________________________________________________

                       (наименование органа, выдавшего направление)

от _________________________ N ________________________),

с его личным делом, медицинской картой, _____________________________

_____________________________________________________________________

          (какие сведения были предоставлены дополнительно)

/--\

|  | В связи с ______________________________________________________

\--/                       (указываются причины)

_____________________________________________________________________

от  оформления  усыновления  (удочерения),  опеки   (попечительства),

создания приемной семьи отказываюсь(емся)

/--\

|  | Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения), опеки

\--/ (попечительства), создание приемной семьи

______________________

(подпись, дата)