Приложение N 4. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление информации, прием документов органами опеки и

попечительства от лиц желающих установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной категорий граждан (малолетние,

несовершеннолетние, лица, признанные в установленном законом

порядке недееспособными)"

Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________________

Дата рождения: _______________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________________

Дата рождения: _______________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) _____________________________________

______________________________________________________________________

Характеристика   семьи   (состав,  длительность  брака   (при  наличии

повторного брака указать наличие детей  от  предыдущего  брака),  опыт

общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких

родственников   и   их   отношение   к    усыновлению    (удочерению),

характерологические особенности кандидатов в усыновители);

при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие

согласия второго супруга на усыновление (удочерение).

______________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность __________________________

______________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья,

отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)

______________________________________________________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды

доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом,

установленным в регионе)

______________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью

______________________________________________________________________

Пожелания граждан по  кандидатуре  ребенка  (пол, возраст, особенности

характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление

(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)

______________________________________________________________________

Заключение о возможности / невозможности граждан _____________________

______________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя (ей) быть кандидатом (ами) в усыновители (опекуны,

приемные родители): __________________________________________________

__________________________      ________________

должность, Ф.И.О. дата,             подпись

M.П.