Приложение N 8. Заявление гражданина о своем желании установить опеку над гражданином признанным в установленном законном порядке недееспособным

Приложение N 8

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление информации, прием документов органами опеки и

попечительства от лиц желающих установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной категорий граждан (малолетние,

несовершеннолетние, лица, признанные в установленном законом

порядке недееспособными)"

                                            Главе Ковровского района

                                            А.В.Клюшенкову

                                            от _______________________

                                                      (Ф.И.О.)

Заявление
гражданина о своем желании установить опеку над гражданином признанным в установленном законном порядке недееспособным

Я, ___________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

Гражданство________________

Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

______________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

место жительства _____________________________________________________

                 (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

______________________________________________________________________

место пребывания _____________________________________________________

                      (адрес места фактического проживания)

Прошу, назначить меня опекуном над гражданином

______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

_____________________________________________________________________,

признанным недееспособным на основании решения суда

______________________________________________________________________

Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние  здоровья  и

характер работы позволяют мне взять под опеку.

Я, __________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

С гражданско-правовыми обязанностями опекунов ознакомлен (а).

_________________

 (подпись, дата)