Приложение N 2. Заявление гражданина, о назначении выплаты денежных средств на детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги "Социальная поддержка

и социальное обслуживание детей-сирот, безнадзорных детей,

детей, оставшихся без попечения родителей"

Заявление
гражданина, о назначении выплаты денежных средств на детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство _____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

                                      (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                           (адрес места фактического проживания)

прошу назначить выплату денежных средств на содержание моего подопечного

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения,

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

________________

(подпись, дата)