Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление информации, прием документов органами опеки и

попечительства от лиц желающих установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной категорий граждан (малолетние,

несовершеннолетние, лица, признанные в установленном законом

порядке недееспособными)"

                                              Главе Ковровского района

                                              А.В. Клюшенкову

                                              От _____________________

                                                        (ФИО)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ___________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство ____________

Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

                                        (когда и кем выдан)

место жительства _____________________________________________________

                 (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

______________________________________________________________________

место пребывания _____________________________________________________

                          (адрес места фактического проживания)

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу передать мне под опеку (попечительство) ________________________

______________________________________________________________________

        фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                   число, месяц, год рождения,

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

______________________________________________________________________

        фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                   число, месяц, год рождения

Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние  здоровья  и

характер  работы  позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под   опеку

(попечительство)  либо  принять  в  семью   на   воспитание   в   иных

установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

______________________________________________________________________

   (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

______________________________________________________________________

  в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов

______________________________________________________________________

 об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

______________________________________________________________________

    программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, __________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

________________

(подпись, дата)