Приложение N 9. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем

Приложение N 9

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление информации, прием документов органами опеки и

попечительства от лиц желающих установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной категорий граждан (малолетние,

несовершеннолетние, лица, признанные в установленном законом

порядке недееспособными)"

Медицинское заключение
по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем

Ф.И.О. кандидата__________________________________________________

Дата рождения_____________________________________________________

Домашний адрес____________________________________________________

__________________________________________________________________

N п/п	Специалист	Заключение (выявлено не выявлено)	Дата осмотра	Подпись врача заверенная личной номерной печатью
1	Терапевт
2	Инфекционист
3	Дерматовенеролог
4	Фтизиатр
5	Невропатолог
6	Онколог
7	Психиатр
8	Нарколог

Заключение:________________________________________________________

___________________________________________________________________

Подпись руководителя лечебного учреждения __________/_____________/

М.П.