Приложение N 5. Заявление гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланиям

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление информации, прием документов органами опеки и

попечительства от лиц желающих установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной категорий граждан (малолетние,

несовершеннолетние, лица, признанные в установленном законом

порядке недееспособными)"

                                            Главе Ковровского района

                                            А.В.Клюшенкову

                                            от _______________________

                                                      (Ф.И.О.)

Заявление
гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланиям

Я, __________________________________________________________________

                               Ф.И.О.

Гражданство: _____________

Паспорт: серия _______ N ___________ ________________________________

                                          (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) ________________________________________

Адрес (фактический) _________________________________________________

прошу оказать содействие в подборе ребенка для

оформления усыновления (удочерения)

оформления опеки (попечительства)

создания приемной семьи

Пожелания по подбору ребенка:

возраст _____________________________________________________________

пол _________________________________________________________________

цвет глаз ___________________________________________________________

цвет волос __________________________________________________________

иные пожелания  (по  состоянию  здоровья,  этническому  происхождению

ребенка и др.

Субъекты Российской Федерации, в которые гражданин может выехать для

подбора ребенка: ____________________________________________________

_________________________

     (подпись, дата)