Приложение N 3. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление информации, прием документов органами опеки и

попечительства от лиц желающих установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной категорий граждан (малолетние,

несовершеннолетние, лица, признанные в установленном законом

порядке недееспособными)"

                                            Главе Ковровского района

                                            А.В.Клюшенкову

                                            от _______________________

                                                      (Ф.И.О.)

Анкета
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Сведения о гражданине

(на дату заполнения) _________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

Пол _______ Дата рождения ____________________________________________

                               (число, месяц, год рождения)

Место рождения _______________________________________________________

                   (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство __________________________________________________________

Семейное положение ___________________________________________________

Место жительства и (или) место пребывания ____________________________

                                        (с указанием почтового ндекса)

Номер контактного телефона (факса) ___________________________________

                                    (с указанием междугородного кода)

Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                            (вид документа)

Серия ___________________ Номер ______________________________________

______________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

Заключение о возможности быть  усыновителем,  опекуном  (попечителем),

приемным родителем (заключение об условиях жизни  и  возможности  быть

усыновителем - для иностранных граждан)

подготовлено: ________________________________________________________

                           (наименование органа)

Дата ___________________________ Номер _______________________________

Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал  бы  усыновить,

принять под опеку (попечительство), в приемную семью

(нужное подчеркнуть)

Пол ___________________ Возраст от _______________ до _____________лет

Состояние здоровья ___________________________________________________

Внешность: цвет глаз ___________________ цвет волос __________________

Иные пожелания _______________________________________________________

Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в

свою семью ___________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. подпись гражданина