Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Предоставление

информации о текущей успеваемости учащегося, ведение

электронного дневника и электронного журнала успеваемости"

            Муниципальное общеобразовательное учреждение

______________________________________________________________________

                 (наименование и адрес учреждения)

______________________________________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество)

В соответствии с п.4, ст.9 Федерального закона "О персональных данных"

от 27.07.2006 N 152-ФЗ, ________________________________________________

                          (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

зарегистрирован __ по адресу: __________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ____________________________________,

                                   наименование документа, N, сведения

                          о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

в  целях  создания  единой  базы  данных  в  учреждении;   автоматизации

процессов  сбора,   хранения   и   анализа   статистической   информации

(успеваемость, посещаемость,  движение  обучающихся и др.);  обеспечения

возможности оперативного доступа к информации по  уникальному  логину  и

паролю и в соответствии с правами доступа для  всех  ключевых  субъектов

образовательного    процесса    (обучающийся,     родитель     (законный

представитель), учитель, административные работники). В  том  числе  для

предоставления  (по  уникальному  логину  и  паролю)   мне   показателей

успеваемости ребенка через Интернет и SMS-сервис.

Даю согласие специалисту _______________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

  (Ф.И.О. специалиста, получающего согласие субъекта на обработку

       персональных данных,  наименование и адрес учреждения)

на обработку моих персональных данных и данных моего ребенка, а именно:

Данные ребенка		Данные родителя (законного представителя)
1.	Фамилия	1.	Фамилия
2.	Имя	2.	Имя
3.	Отчество	3.	Отчество (при наличии)
4.	Дата рождения	4.	Место жительства
5.	Пол	5.	Место регистрации
6.	Место жительства	6.	Домашний телефон
7.	Место регистрации	7.	Степень родства с ребенком
8.	Домашний телефон	8.	Мобильный телефон
9.	Свидетельство о рождении	9.	Место работы
10.	Наличие ПК дома	10.	Должность
11.	Итоги текущего контроля, промежуточной аттестации, сведения об оценках успеваемости.	12.	Рабочий телефон
12.	Иностранный язык	13.	E-mail родителей (при наличии)
13.	N личного дела
14.	Форма обучения
15.	Программа обучения

то есть на совершение действий, предусмотренных  п.3 ч.1 ст.3

Федерального закона "О персональных данных" до дня отзыва согласия.

Отзыв согласия на обработку персональных данных осуществляется на

основании письменного заявления  родителей (законных представителей)

_______________________________________________________________________

                        ФИО ребенка (детей)

_______________________________________________________________________

     ФИО родителя (законного представителя), адрес проживания,

                       паспортные данные

"___" _______ 20   года     ___________________________________________

                            подпись родителя (законного представителя)