Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Прием органами опеки

и попечительства документов от лиц, желающих установить опеку

(попечительство) или патронаж над определенной категорией

граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица, признанные

в установленном порядке недееспособными)"

                                       В орган опеки и попечительства

                                    администрации ____________ района

                                от __________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                проживающего по адресу: _____________

                                _____________________________________

                                       зарегистрированного по адресу:

                                _____________________________________

                                _____________________________________

                                паспорт: серия _____ номер __________

                                             выдан "__" _____________

Заявление

В соответствии со ст. 41 Гражданского кодекса РФ прошу назначить меня

помощником безвозмездно для осуществления патронажа над

_____________________________________________________________________

              (Ф.И.О., год рождения, место жительства

               гражданина, нуждающегося в патронаже)

С правами и обязанностями помощника ознакомлен (а).

Дата                   Подпись