Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Прием органами опеки

и попечительства документов от лиц, желающих установить опеку

(попечительство) или патронаж над определенной категорией

граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица, признанные

в установленном порядке недееспособными)"

                                       В орган опеки и попечительства

                                    администрации ____________ района

                                от __________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                проживающего по адресу: _____________

                                _____________________________________

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, _____________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _____________________________

________________________________________________________________

                      (когда и кем выдан)

место жительства _______________________________________________

________________________________________________________________

       (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания _______________________________________________

________________________________________________________________

                  (адрес места фактического проживания)

/--\

|  |  прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном

\--/  (попечителем)

/--\

|  |  прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным

\--/  родителем

/--\

|  |  прошу передать мне под опеку (попечительство)

\--/

_________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________

/--\

|  |  прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной

\--/  основе

_________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                   число, месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и

характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку

(попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных

установленных семейным законодательством Российской Федерации

формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

 воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об

   образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

  программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, ______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"___" ________ 20___ г.                   ______________________

                                                (подпись)