Приложение N 1. Формы

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Владимира от 21 марта 2012 г. N 1196 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку

(с изменениями 21 марта 2012 г.)

Форма N 1

                                                В конкурсную комиссию

Заявление
на участие в конкурсе на оказание муниципальной поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства города Владимира

по мероприятию ________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

                    (наименование участника конкурса)

просит предоставить муниципальную поддержку и сообщает следующую

информацию:

1. Сведения о регистрации:

Дата регистрации ______________________________________________________

Регистрирующий орган __________________________________________________

Регистрационный номер _________________________________________________

2. Вид деятельности по ОКВЭД __________________________________________

                                         (основной код)

_______________________________________________________________________

                            (расшифровка)

3. Наименование должности, Ф.И.О., ____________________________________

телефон руководителя __________________________________________________

4. Наименование должности, Ф.И.О., ____________________________________

 телефон контактного лица _____________________________________________

5. Адрес места нахождения / жительства ________________________________

6. Почтовый адрес _____________________________________________________

7. Телефон, факс ______________________________________________________

E-mail, сайт __________________________________________________________

8. Реквизиты: ИНН _______________________ КПП _________________________

ОГРН __________________________________________________________________

Расчетный счет (с указанием банка) ____________________________________

Кор. счет ___________________________ БИК _____________________________

ОКАТО ______________________________ ОКПО _____________________________

9. Сведения о составе участников юридического лица и их доля в уставном

(складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица

Учредители	Количество	Доля, %
1	2	3
Физические лица
Юридические лица

10.

Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Значение показателя на момент подачи заявки
1	2	3
Объем привлеченных средств, тыс. руб.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), тыс. руб.
География поставок (количество субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг), ед.
Номенклатура производимой продукции (работ, услуг), ед.
Стоимость основных средств, тыс. руб.
Количество вновь созданных рабочих мест, ед.
Среднесписочная численность работников, в т.ч.:
-средняя численность по договорам гражданско-правового характера
-средняя численность совместителей
Среднемесячная начисленная заработная плата работников, руб.
Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учета НДС и акцизов), тыс. руб.
Инвестиции в основной капитал, всего, тыс. руб.
Привлеченные заемные (кредитные) средства, тыс. руб.
из них: привлечено в рамках программ государственной (муниципальной) поддержки, тыс. руб.

11. Цель проекта _____________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

12. Сумма собственных средств, вложенных в реализацию проекта (руб.)

13.

Номер и дата договора	Наименование кредитной (лизинговой) организации	Срок договора	Сумма по договору, руб.	Планируемая сумма муниципальной поддержки, руб.
1	2	3	4	5

Для мероприятия по предоставлению грантов начинающим предпринимателям

на создание собственного бизнеса заполняется только графа 5.

14. __________________________________________________________________

                  (наименование участника конкурса)

гарантирует, что

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

- не является кредитной организацией, страховой организацией,

инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашения о разделе продукции;

- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров.

15. Настоящим подтверждается:

- достоверность представленной в заявлении информации;

- ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счет средств

бюджета города мер финансовой поддержки субъектов малого и среднего

предпринимательства города Владимира.

16. Я, ________________________________________________________________

               (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_______________________________________________________________________

                          (паспортные данные)

в соответствии со ст. 9 Федерального закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных"  даю  согласие  на  обработку  администрацией  города

Владимира    (г. Владимир, ул. Горького, д. 36)    персональных     данных,

содержащихся в   настоящем  заявлении, а  именно  на  совершение  действий,

предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ,

с целью организации предоставления финансовой поддержки и ведения  реестра

субъектов малого  и среднего  предпринимательства - получателей  поддержки,

включая   размещение   персональных   данных  в  информационных   системах,

информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет.

Настоящее согласие действует с даты его подписания до даты его отзыва путем

направления  в  администрацию  города  Владимира  письменного  сообщения  в

произвольной форме, если иное не установлено действующим законодательством.

17. К настоящему заявлению прилагаются документы на ___________ листах

Руководитель организации /

индивидуальный предприниматель

______________________________   _____________   __________________________

        (должность)                (подпись)       (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

М.П.

Форма N 2

Плановый расчет
получателя поддержки на возмещение части затрат, на уплату процентов по банковскому кредиту,

полученному _______________________________________________________________

                       (наименование получателя поддержки)

ИНН _______________________________ КПП ___________________________________

Расчетный счет (с указанием банка) ________________________________________

Кор. счет БИК _____________________________________________________________

Вид деятельности по ОКВЭД _________________________________________________

По кредитному договору от ___________________________ N ___________________

в _________________________________________________________________________

                           (наименование кредитной организации)

За период _______________________ ___________ г.

          (составляется ежегодно)

1. Дата предоставления кредита ____________________________________________

2. Срок погашения кредита по кредитному договору __________________________

3. Сумма полученного кредита (руб.) _______________________________________

4. Процентная ставка по кредиту ___________________________________________

5. Расчетный период - с по (число месяца) (число месяца)

Месяц	Сумма оплаты ежемесячных процентов по кредиту, руб.	Ставка рефинансирования ЦБ РФ, %	Размер возмещения затрат (50%), руб. гр. 2 х 0,5	Размер возмещения затрат (не более ставки рефинансирования ЦБ РФ), руб. гр. 2 / стр. 4 х гр. 3
1	2	3	4	5
январь
февраль
март
апрель
май
июнь
июль
август
сентябрь
октябрь
ноябрь
декабрь
Итого:

Размер предоставляемой поддержки (минимальная величина из гр. 4 или 5)

______________________________________________________________________

Руководитель организации /

индивидуальный предприниматель

______________________________   _____________   ________________________

        (должность)                (подпись)      (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер                _____________   ________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

М.П.

Таблица N 1

Расчет
возмещения части процентной ставки по кредитам
за _______________ 20__ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование банка	Номер и дата кредитного договора	Сумма кредита, руб.	Ставка по кредиту, % годовых	Фактически уплаченный процент, руб.	Сумма возмещения затрат, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
Итого:

Таблица N 2

Сводный реестр
получателей поддержки по привлеченным кредитам
за _______________ 20__ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование банка	Номер и дата кредитного договора	Ставка по кредиту, % годовых	Фактически уплаченный процент, руб.	Возмещение
						N платежного поручения	дата	сумма, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.
2.
Итого:

Таблица N 3

Расчет
возмещения части затрат по уплате первого взноса по договорам лизинга
за _______________ 20__ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование лизинговой компании	Номер и дата договора лизинга	Стоимость предмета лизинга по договору лизинга, руб.	Сумма первого взноса по договору лизинга, руб.	Сумма возмещения затрат, руб.
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
Итого:

Таблица N 4

Сводный реестр
получателей поддержки по возмещению части затрат по уплате первого взноса по договорам лизинга
за _______________ 20__ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование лизинговой компании	Номер и дата договора лизинга	Стоимость предмета лизинга по договору лизинга, руб.	Сумма первого взноса по договору лизинга, руб.	Возмещение
						N платежного поручения	дата	сумма, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.
2.
Итого:

Таблица N 5

Расчет
предоставления грантов начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса
за _______________ 20__ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Общая стоимость проекта, руб.	Запрашиваемая сумма поддержки, руб.	Сумма поддержки, руб.
1	2	3	4	5
1.
2.
Итого:

Таблица N 6

Сводный реестр
получателей поддержки на создание собственного бизнеса
за _______________ 20__ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Общая стоимость проекта, руб.	Возмещение
			N платежного поручения	дата	сумма, руб.
1	2	3	4	5	6
1.
2.
Итого:

Таблица N 7

Отчет
о фактическом использовании гранта на создание собственного бизнеса

N п/п	Цель использования гранта	Фактическая стоимость проекта, руб.	Затраты за счет использования гранта, руб.	Документ, подтверждающий оплату и / или приобретение товаров (работ, услуг)
1	2	3	4	5
1.
2.

Руководитель организации /

индивидуальный предприниматель

______________________________   _____________   ________________________

        (должность)                (подпись)      (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер                _____________   ________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

М.П.

Форма N 3

Заявление
на возмещение произведенных затрат по выездным выставкам

________________________________________________________________________

                   (наименование получателя поддержки)

просит предоставить возмещение части затрат, произведенных за участие в

выездной выставке ______________________________________________________

                               (наименование выставки, город)

и сообщает следующую информацию:

1. Сведения о регистрации:

Дата регистрации _______________________________________________________

Регистрирующий орган ___________________________________________________

Регистрационный номер __________________________________________________

2. Вид деятельности по ОКВЭД ___________________________________________

                                       (основной код)

________________________________________________________________________

                               (расшифровка)

3. Наименование должности,   ___________________________________________

Ф.И.О., телефон руководителя ___________________________________________

                             ___________________________________________

4. Наименование должности,   ___________________________________________

Ф.И.О., телефон контактного  ___________________________________________

лица                         ___________________________________________

5. Адрес места нахождения / жительства _________________________________

________________________________________________________________________

6. Почтовый адрес ______________________________________________________

7. Телефон, факс _______________________________________________________

E-mail, сайт ___________________________________________________________

8. Реквизиты:

ИНН _________________________________ КПП ______________________________

ОГРН ___________________________________________________________________

Расчетный счет (с указанием банка) _____________________________________

Кор. счет БИК __________________________________________________________

ОКАТО ______________________________ ОКПО ______________________________

9. Сведения о составе участников юридического лица и их доля в уставном

(складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица

Учредители	Количество	Доля, %
1	2	3
Физические лица
Юридические лица

10. Средняя численность работников за предшествующий календарный год, чел.

11. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без НДС или балансовая

стоимость активов за предшествующий календарный год, тыс. руб.

12. _________________________________________________________________________

                    (наименование участника конкурса)

гарантирует, что

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

- не является кредитной организацией, страховой организацией,

инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашения о разделе продукции;

- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров.

13. Настоящим подтверждается:

- достоверность представленной в заявлении информации;

- ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счет средств бюджета

города мер финансовой поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства

города Владимира.

14. Я, ________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_______________________________________________________________________________

                              (паспортные данные)

в соответствии со ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" даю согласие на обработку администрацией  города  Владимира  (г.Владимир,

ул.Горького, д.36) персональных  данных,  содержащихся  в настоящем  заявлении, а

именно на совершение действий, предусмотренных  п.3 ч.1 ст.3  Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ,  с целью организации предоставления финансовой  поддержки

и ведения реестра субъектов малого  и среднего  предпринимательства - получателей

поддержки, включая размещение  персональных  данных  в  информационных  системах,

информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет.

  Настоящее согласие  действует  с даты  его  подписания до даты его отзыва путем

направления в администрацию города Владимира письменного сообщения в произвольной

форме, если иное не установлено действующим законодательством.

15. К настоящему заявлению прилагаются документы на _________ листах

Руководитель организации /

индивидуальный предприниматель

______________________________   _____________   ________________________

        (должность)                (подпись)      (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

М.П.

Таблица N 8

Расчет
возмещения части затрат, связанных с участием в выездных выставках

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование произведенных расходов	Сумма произведенных затрат, руб.	Сумма возмещения, руб.
1	2	3	4	5
1.
2.
Итого:

Форма N 4

Заявление
на возмещение произведенных затрат на обучение

______________________________________________________________________

                   (наименование получателя поддержки)

просит предоставить возмещение части затрат, произведенных за обучение

______________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность прошедшего обучение)

в ____________________________________________________________________

              (наименование образовательного учреждения, город)

и сообщает следующую информацию:

1. Сведения о регистрации: ___________________________________________

Дата регистрации _____________________________________________________

Регистрирующий орган _________________________________________________

Регистрационный номер ________________________________________________

2. Вид деятельности по ОКВЭД _________________________________________

                                     (основной код)

______________________________________________________________________

                              (расшифровка)

3. Наименование должности,   ___________________________________________

Ф.И.О., телефон руководителя ___________________________________________

                             ___________________________________________

4. Наименование должности,   ___________________________________________

Ф.И.О., телефон контактного  ___________________________________________

лица                         ___________________________________________

5. Адрес места нахождения / жительства _________________________________

________________________________________________________________________

6. Почтовый адрес ______________________________________________________

7. Телефон, факс _______________________________________________________

E-mail, сайт ___________________________________________________________

8. Реквизиты:

ИНН _________________________________ КПП ______________________________

ОГРН ___________________________________________________________________

Расчетный счет (с указанием банка) _____________________________________

Кор. счет БИК __________________________________________________________

ОКАТО ______________________________ ОКПО ______________________________

9. Сведения о составе участников юридического лица и их доля в уставном

(складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица

Учредители	Количество	Доля, %
1	2	3
Физические лица
Юридические лица

10. Средняя численность работников за предшествующий календарный год, чел.

11. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без НДС или балансовая

стоимость активов за предшествующий календарный год, тыс. руб.

12. _____________________________________________________________________

                    (наименование участника конкурса)

гарантирует, что

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

- не является кредитной организацией, страховой организацией,

инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным

 участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашения о разделе продукции;

- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров.

13. Настоящим подтверждается:

- достоверность представленной в заявлении информации;

- ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счет средств бюджета

города мер финансовой поддержки субъектов малого и среднего

предпринимательства города Владимира.

14. Я, _____________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________________

                               (паспортные данные)

в соответствии со ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" даю согласие на обработку администрацией  города  Владимира  (г.Владимир,

ул.Горького, д.36) персональных  данных,  содержащихся  в настоящем  заявлении, а

именно на совершение действий, предусмотренных  п.3 ч.1 ст.3  Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ,  с целью организации предоставления финансовой  поддержки

и ведения реестра субъектов малого  и среднего  предпринимательства - получателей

поддержки, включая размещение  персональных  данных  в  информационных  системах,

информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет.

  Настоящее согласие  действует  с даты  его  подписания до даты его отзыва путем

направления в администрацию города Владимира письменного сообщения в произвольной

форме, если иное не установлено действующим законодательством.

15. К настоящему заявлению прилагаются документы на ____________ листах

Руководитель организации /

индивидуальный предприниматель

______________________________   _____________   ________________________

        (должность)                (подпись)      (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

М.П.

Таблица N 9

Расчет
возмещения части затрат, связанных с обучением

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование произведенных расходов	Сумма произведенных затрат, руб.	Сумма возмещения, руб.
1	2	3	4	5
1.
2.
Итого: