Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления администрацией Камешковского района

муниципальной услуги "Предоставление информации и прием

документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих

установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной

категорией граждан (малолетние, несовершеннолетние)"

                                                                                 В орган опеки и попечительства

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, _____________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство ____________   Документ, удостоверяющий личность:___________________

________________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства _______________________________________________________________

                      (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

________________________________________________________________________________

место пребывания _______________________________________________________________

                          (адрес места фактического проживания)

- прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

- прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

- прошу передать мне под опеку (попечительство) ________________________________

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

- прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы

позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в

семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской

Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________________

                                               (указывается  наличие у гражданина

_________________________________________________________________________________

необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии

_________________________________________________________________________________

документов об  образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

_________________________________________________________________________________

программы подготовки кандидатов в  опекуны  или попечители и т.д.)

Я, _____________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся

в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                __________________________________

                                                         (подпись, дата)