Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления администрацией Камешковского района

муниципальной услуги "Предоставление информации и прием

документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих

установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной

категорией граждан (малолетние, несовершеннолетние)"

Начальнику управления образования

администрации Камешковского района

________________________________

__________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

проживающие по адресу: ______________

____________________________________

____________________________________

Заявление

Мы, ______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

ниже подписавшиеся члены семьи, проживающие совместно с заявителем(ями),

_________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. лиц, выразивших желание усыновить ребенка (детей), взять его под

    опеку или попечительство, на воспитание в приемную семью)

согласны на прием ребенка (детей) _________________________________________

                               (Ф.И.О. принимаемого в семью ребенка (детей)

 на воспитание в семью и совместное с ним (ними) проживание по указанному

выше адресу.

"___"________.20____г. ___________________ (_______________________)

                            (подпись)        (расшифровка подписи)

"___"________.20____г. ___________________ (______________________)

                            (подпись)        (расшифровка подписи)

 "___"________.20____г. __________________ (______________________)

                            (подпись)        (расшифровка подписи)