Приложение N 2. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 2

к административному регламенту

Российская Федерация Владимирская область Собинский район Администрация муниципального образования город Лакинск 601240, Владимирская область, Собинский район, город Лакинск, ул. Горького, д. 20, тел. 8 (49242) 4-13-48, тел./факс: 8 (49242) 4-13-48; e-mail: lakinsk@lakinskmo.ru; ОКПО 04023914, ОГРН 1023302352985; ИНН/КПП 3309002753/330901001

Акт проверки
органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя N __________

По адресу/адресам:__________________________________________________

                    (место проведения проверки) На основании:

____________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена _______________________________проверка в отношении:

 (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки: ___________________________________

Общая продолжительность проверки: _________________________________

                                       (рабочих дней/часов)

Акт составлен: ____________________________________________________

                      (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен (ы):________

(заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время) Дата и номер решения прокурора

 (его заместителя) о согласовании проведения проверки: _______________

______________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

       прокуратуры)

Лицо (а), проводившее (ие) проверку: _________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее -при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения

к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

 имена, отчества (последнее -при наличии), должности экспертов и/или

наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего

свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее -при наличии), должность руководителя,

 иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

представителя юридического лица, уполномоченного представителя

индивидуального предпринимателя, уполномоченного

представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки

 члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении

мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований

или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с

указанием положений (нормативных) правовых актов): ______________________

_________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) выявлены

несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления

 отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным

требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием

реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено _____________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении

выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, Индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного представителя) Журнал учета проверок

юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами

государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля,

отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_____________________________________ (подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица,

Индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями

 получил(а):________________________________________________________

"__" ______________ 20__ г.

        (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ____________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего (их)

                           проверку)