Приложение N 3. Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля

Приложение N 3

к административному регламенту

Журнал
учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля

______________________________

(дата начала ведения журнала)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если

             имеется) индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица/место жительства (место осуществления деятельности

(если не совпадает с местом жительства) индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя,

идентификационный номер налогоплательщика (для индивидуального

предпринимателя); номер реестровой записи и дата включения сведений в

реестр субъектов малого или среднего предпринимательства (для субъектов

 малого или среднего предпринимательства))

Ответственное лицо: ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность лица (лиц),

 ответственного (ых) за ведение журнала учета проверок)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) руководителя юридического

              лица, индивидуального предпринимателя)

Подпись: __________________________________________________________ М.П.

Сведения о проводимых проверках

1	Дата начала и окончания проверки
2	Общее время проведения проверки (в отношении субъектов малого предпринимательства и микропредприятий указывается в часах)
3	Наименование органа государственного контроля (надзора), наименование органа муниципального контроля
4	Дата и номер распоряжения или приказа о проведении проверки
5	Цель, задачи и предмет проверки