Приложение N 4. Акт приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки помещений

Приложение N 4

к Положению

о порядке перевода жилого помещения в нежилое,

нежилого помещения в жилое на территории муниципального

образования город Судогда городское поселение

Утверждаю

председатель комиссии

___________________________

подпись        Ф.И.О.

"___" ____________ 20__ г.

Акт
приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки помещений

от "____" _________ 20__ г. г.Судогда

Приемочная комиссия в составе:

Председатель комиссии ___________________________________________________

Члены комиссии:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственник нежилого помещения либо уполномоченное им лицо

_________________________________________________________________________

Представители заинтересованных организаций ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

составила настоящий акт о следующем:

1.Собственником (либо уполномоченным им лицом) предъявлено переустроенное

 и (или) перепланированное  помещение ___________________________________

_________________________________________________________________________

                             (наименование объекта)

по адресу:_______________________________________________________________

2. Переустройство и (или) перепланировка помещения осуществлены в

соответствии с постановлением администрации г. Судогда городское поселение

 от _______ 20_____г. N _____.

3. Проект на переустройство и (или) перепланировку разработан ___________

_______________________________________________ и утвержден (согласован)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Переустройство и (или) перепланировка выполнены ______________________

_________________________________________________________________________

5. Предъявлена следующая документация: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. На объекте выполнены работы: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Работы по монтажу инженерных коммуникаций приняты: ___________________

_________________________________________________________________________

8. Предложения приемочной комиссии ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Приемочной комиссии в полном объеме предъявлена документация,

являющаяся приложением к настоящему акту.

Решение приемочной комиссии:

Предъявленное комиссии переустроенное и (или) перепланированное

помещение _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель приемочной комиссии      __________ ________________________

                                       (подпись)   (расшифровка подписи)

Члены приемочной комиссии:            __________ ________________________

                                       (подпись)   (расшифровка подписи)

                                      __________ ________________________

                                       (подпись)   (расшифровка подписи)

                                      __________ ________________________

                                       (подпись)   (расшифровка подписи)

                                      __________ _______________________

                                       (подпись)   (расшифровка подписи)

Собственник жилого помещения либо уполномоченное им лицо

                                      __________ ________________________

                                       (подпись)   (расшифровка подписи)