Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

Приложение 1

к административному регламенту

В___________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

___________________________

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

от___________________________________________________________________________

     (указывается собственник, либо арендатор нежилого помещения)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место

жительства, номер телефона.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма,

адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием

реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия.

Место нахождения нежилого помещения:_________________________________________

                                          (указывается полный адрес:

_____________________________________________________________________________

  субъекта РФ, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

                              подъезд, этаж)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Собственник нежилого помещения:

_____________________________________________________________________________

Прошу разрешить переустройство и (или) перепланировку нежилого помещения,

занимаемого на основании_____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

       (права собственности, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или)

перепланировки нежилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____"_______2010 г.

по "_____"____________2010 г.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом:

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ

должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования,

либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)___________________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_____________________________________________________________________________

      переустраиваемое и (или) перепланируемое нежилое помещение

                     (нотариально заверенная копия)

_____________________________________________________________________________

2) проект перепланировки нежилого помещения на _______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого нежилого

помещения на _______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о

допустимости проведения перепланировки нежилого помещения (представляется в

случаях, если такое нежилое помещение или дом, в котором оно находится,

является памятником архитектуры, истории или культуры) на ________ листах;

5) заключения: ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии во Владимирской области"

в Петушинском и Собинском районах;

6) согласие собственников помещений, обладателей прав на помещение,

председателей ТСЖ, ЖСК, балансодержателей на переустройство и (или)

перепланировку нежилого помещения, на ______ листах (при необходимости).

"____"_____________201_ г  _________________   _______________________________

                           подпись заявителя)  расшифровка подписи заявителя)

Документы представлены на приеме   "____" ___________201_ г.

Входящий номер регистрации заявления   __________________________

Выдана расписка в получении документов   "____" ____________ 201_ г.

N _________

Расписку получил      __________________________

(подпись заявителя)

__________________________________________          ________________

(должность, ФИО должностного лица,                     (подпись)

         принявшего заявление)