Приложение 5. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением главы города Петушки Владимирской области от 30 июля 2015 г. N 394 настоящее приложение дополнено приложением 5

Приложение 5

к административному регламенту

Главе города Петушки

___________________________

От _________________________

(полное наименование организации,

___________________________

Ф.И.О. заявителя)

___________________________

___________________________

Проживающего по адресу:

________________________________

___________________________

___________________________

Тел.______________________

Заявление

Прошу закрыть ордер N ________на проведение земляных работ на территории

города Петушки на земельном участке по адресу:

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(адрес объекта с уточнением зоны работ)

__________________________________________________________________

(назначение земляных работ)

Руководитель организации,

физическое лицо ___________________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.)