Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2

к административному регламенту

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В __________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

___________________________________________

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ____________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                       помещения, либо собственники

_______________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                     в случае, если ни один

_______________________________________________________________________

 из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                     представлять их интересы)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического

лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица,

с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:_____________________________________

                                   (указывается полный адрес: субъект

                                          Российской Федерации,

_______________________________________________________________________

 муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_______________________________________________________________________

               квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:_______________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Прошу разрешить________________________________________________________

                (переустройство, перепланировку, переустройство и

                       перепланировку -

нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании_____________________________

                                         (права собственности, договора

                                                       найма,

_______________________________________________________________________

                     договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

срок производства ремонтно-строительных работ с ___ _____________20__г.

по ___ __________________20__г.

режим производства ремонтно-строительных работ с ___ ____________20__г.

по ___ __________________20__г.

часов в дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения

по договору социального найма от ___ __________________20__г. N______

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки

об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_____________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                   на переустраиваемое и (или)

____________________________________________________ на ________ листах

перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

                             заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на ____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения

на ____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,

в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или

культуры) на ____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,

на ___ листах (при необходимости);

6) иные документы:_____________________________________________________

                        (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

____ ___________________200__г.  _______________  _____________________

          (дата)                   (подпись       (расшифровка подписи

                                   заявителя)          заявителя)

____ ___________________200__г.  _______________  _____________________

          (дата)                   (подпись       (расшифровка подписи

                                   заявителя)          заявителя)

____ ___________________200__г.  _______________  _____________________

          (дата)                   (подпись       (расшифровка подписи

                                   заявителя)          заявителя)

____ ___________________200__г.  _______________  _____________________

          (дата)                   (подпись       (расшифровка подписи

                                   заявителя)          заявителя)

____ ___________________200__г.  _______________  _____________________

          (дата)                   (подпись       (расшифровка подписи

                                   заявителя)          заявителя)

____ ___________________200__г.  _______________  _____________________

          (дата)                   (подпись       (расшифровка подписи

                                   заявителя)          заявителя)

________________

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве

собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме     ____ ___________________200__г.

Входящий номер регистрации заявления ____ ___________________200__г.

Выдана расписка в получении

документов                           ____ ___________________200__г.

                                     N ________

Расписку получил                     ____ ___________________200__г.

                                     _______________________________

                                           (подпись заявителя)

___________________________

       (должность

___________________________           _______________________

 Ф.И.О. должностного лица,                  (подпись)

   принявшего заявление)