Приложение N 1. Заявление о предоставлении участка недр местного значения

Приложение N 1
к Регламенту

Заявление
о предоставлении участка недр местного значения

1. Заявитель ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Реквизиты государственной регистрации __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Почтовый адрес _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

телефон _________________ факс _______________ e-mail _____________________

4. Руководитель, должность ________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Месторасположение участка недр и цели его использования ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Основания предоставления в пользование участка недр без проведения аукциона

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Предпринимательская цель заявителя, перечень намечаемых работ, масштабы

и сроки их осуществления __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Перечень прилагаемых документов ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата Подпись __________________

              (ФИО)

Настоящим заявлением дается согласие на обработку персональных данных, необходимых для

рассмотрения представленных материалов в соответствии с законодательством Российской

Федерации

________________

(подпись) Ф.И.О.