Приложение N 4. Ордер на право производства земляных работ на территории г. Собинки

Приложение N 4

к административному регламенту

"Выдача ордеров на проведение земляных работ

на территории г. Собинки"

Ордер N __________
на право производства земляных работ на территории г. Собинки

Выдан представителю _____________________________________________

тов._____________________________________________________________

на право производства земляных работ в г. Собинке, ______________

______________________________ для_______________________________

в соответствии с ________________________________________________

При производстве земляных работ обязуюсь:

1. Все   работы,   связанные  с  разрытием  грунта,  прокладкой и

переустройством  подземных  сооружений   производить  в   строгом

соответствии с требованиями  нормативных  документов  и  Обязуюсь

соблюдать   правила   "Об  охране  объектов  благоустройства  при

производстве   строительных   и   земляных   работ  в  г. Собинке

утвержденных постановление главы г. Собинки от 03.05.2012 N 242

2. При  работе   в   непосредственной   близости   от   подземных

коммуникаций до начала работ вызвать на место разрытия

представителей __________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

       (наименование организаций - владельцев коммуникаций)

3. Обеспечить  сохранность  геодезических  пунктов, находящихся в

непосредственной близости от участка работ ______________________

_________________________________________________________________

           (номера пунктов и их местоположение)

4. Работы начать "_______"________________г. и закончить с полным

восстановлением разрушенных покрытий до "____"_________г.

5. В случае закрытия движения по ул. ____________________________

после согласования с ОГИБДД ОВД установить объезд по улицам _____

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

6. По окончании основных работ составить исполнительные чертежи и

за три дня до засыпки траншей сдать их в ОАиГС г. Собинки.

7. После  составления  исполнительных чертежей произвести засыпку

траншей в присутствии представителя ОАиГС г. Собинки и восстановить

благоустройство участка (рекультивацию земель).

8. Настоящий ордер и рабочий проект  иметь  на  месте  работ  для

предъявления инспектирующим лицам.

Подпись ответственного лица за производство работ: ______________

_________________________________________________________________

               (подпись, ФИО, должность, дата)

Производство работ разрешено

С "_____"_____________ 20__ г. по "_____"______________ 20__ г.

Асфальтовое покрытие (благоустройство) восстановить до

"___"_________________ 20_ г.

Заведующий отделом архитектуры и

Градостроительства администрации

муниципального образования г. Собинки _____________ Г.В. Толченов

М.П.

Таблица согласования работ

N п/п	Наименование согласующей организации	Требования к производству работ	Производство работ согласовано должность, ФИО, подпись