Приложение N 3. Заявка на получение ордера на право производства земляных работ

Приложение N 3

к административному регламенту

"Выдача ордеров на проведение земляных работ

на территории г. Собинки"

                       Заведующему отделом архитектуры и

                       градостроительства администрации

                       муниципального образования города Собинки

                       Г.В. Толченову

Заявка
на получение ордера на право производства земляных работ

Заказчик ________________________________ телефон _______________

Подрядчик _______________________________ телефон _______________

Наименование объекта ____________________________________________

Адрес ___________________________________________________________

Участок работ от ________________________________________________

до ______________________________________________________________

Вид работ (объем - пог. м) ______________________________________

Вид вскрываемого покрова, объем (кв. м): Тротуар ________________

пр. часть _____________ , озеленение ___________ , грунт ________

Запрашиваемые сроки работ: начало "___"_________________ 20___ г.

конец "___"____________________ 20___ г.

Шифр и номер чертежа, дата, проектная организация, ГИП __________

Проект согласован "___"____________________ 20___ г.

"___"____________________ 20___ г. подпись

Сведения о производителе работ:

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

2. Должность ____________________________________________________

3. Домашний адрес _______________________________________________

Обязуюсь соблюдать правила "Об  охране  объектов  благоустройства

при производстве  строительных  и  земляных  работ  в  г. Собинке

утвержденных постановление главы г. Собинки от 03.05.2012 N 242"

Подтверждаю,  что данный объект полностью обеспечен: необходимыми

материалами,  механизмами,  рабочей  силой,  типовым ограждением,

щитом информации

Производитель работ __________________________________

                             подпись, дата

_________________________________________________________________

Земляные работы зарегистрированы:

_________________________________________________________________

         (наименование организации ЖКХ, подпись, дата)

_________________________________________________________________

  (наименование владельца коммуникации, номер и дата, подпись)