Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации муниципального образования Гусь-Хрустальный район Владимирской области от 30 ноября 2015 г. N 1229 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к административному регламенту

(с изменениями от 6 ноября 2012 г., 30 ноября 2015 г.)

Образец заявления

                                Главе администрации муниципального

                                образования Гусь-Хрустальный район

                                (муниципальный район)

                                __________________________________

                                от _______________________________

                                __________________________________

                                проживающего (ей) ________________

                                __________________________________

                                __________________________________

                                __________________________________

                                паспорт __________________________

                                __________________________________

                                выдан ____________________________

                                __________________________________

                                __________________________________

Заявление

Прошу оказать мне материальную помощь в связи с пожаром, стихийным

бедствием (нужное подчеркнуть) произошедшим _____________________.

                                                   дата

В результате пожара, стихийного бедствия (нужное подчеркнуть) уничтожено

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Выплату материальной помощи прошу осуществить путем перечисления денежных

средств на мой лицевой счет N__________________________________

открытый в ____________________________________________________________

или наличными из кассы администрации Гусь-Хрустального района _________

_______________________________________________________________________

Я,_____________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. полностью)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

"_____"_______________20_____г.            ____________________

                                               (подпись)