Приложение N 2. Заявка на производство работ, связанных с временным нарушением и изменением существующего благоустройства (земляных работ)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на производство работ,
связанных с временным нарушением и изменением существующего благоустройства

Заявка
на производство работ, связанных с временным нарушением и изменением существующего благоустройства (земляных работ)

1. Заявитель __________________________________________________________________

(наименование организации, предприятия, ФИО руководителя, раб. телефон)

Адрес: _______________________________________________________________________

Расчетный счет: ______________________________________________________________

(полностью реквизиты)

2. Место производства работ, их характер _____________________________________

3. Сроки производства работ (запрашиваемые заявителем): Начало _______________

_____________ Окончание ________________________________

4. Организация-подрядчик, выполняющая работы __________________________________

                                             (наименование, адрес, телефон)

Руководитель работ ____________________________________________________________

                   (должность, ФИО, адрес рабочего места, телефон)

5. Сроки восстановления благоустройства: Начало ______________________________

Окончание ______________________________

6. Организации, выполняющие благоустройство ___________________________________

(наименование, адреса, телефоны) Руководство работами по восстановлению элементов

благоустройства осуществляют ____________________________________________________

                              (организация, должность, телефон, ФИО)

7. Заявитель гарантирует:

- соблюдение сроков выполнения работ, качественное и своевременное восстановление

за свой счет нарушенных сооружений, коммуникаций, объектов благоустройства;

возмещение ущерба из-за задержки сроков окончания строительных, земляных работ и

восстановления благоустройства, а также в случае загрязнения объектов городского

благоустройства, их порчи, несанкционированного изъятия из пользования.

Руководитель предприятия, организации

Главный бухгалтер

М.П.