Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Прием органами опеки

и попечительства документов от лиц, желающих установить опеку

(попечительство) или патронаж над определенной категорией

граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица, признанные

в установленном порядке недееспособными)"

                                       В орган опеки и попечительства

                                    администрации ____________ района

                                от __________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                проживающего по адресу: _____________

                                _____________________________________

                                       зарегистрированного по адресу:

                                _____________________________________

                                ______________________________________

                                паспорт: серия _____ номер __________

                                             выдан "__" ______________

Заявление

Прошу назначить меня опекуном (попечителем) на безвозмездной основе над

_______________________________________________________________________

(ФИО недееспособного или ограниченного в дееспособности гражданина,

                        родственные отношения)

инвалидом ______ группы, проживающим по адресу:

_______________________________ улица _________________________________

дом __________________  квартира ______________, признанного решением

__________________ суда по гражданскому делу N _____ от _____________ г.

недееспособным (ограниченным в дееспособности)

Заверяю, что я  полностью дееспособен(а), к уголовной ответственности

не  привлекался(ась),  спиртными напитками не злоупотребляю и

наркотические средства не употребляю.

С  правами  и  обязанностями  опекуна   (попечителя),   установленными

ст.ст. 31-40 Гражданского кодекса РФ, ознакомлен(а).

"____" ____________ 200__ г.         ________________________________

                                     (подпись, расшифровка подписи)

Настоящее заявление написано гр. ____________________________________

собственноручно, в моем присутствии.

Специалист органа опеки и попечительства

________________________________________

          (Ф.И.О.)

"___" __________________________