Приложение 2. Жалоба на решение, действие (бездействие)

Приложение 2

к административному регламенту

Форма жалобы

                          _______________________________________

                             (наименование должностного лица,

                               которому адресована жалоба)

                          от ____________________________________

                                (ФИО заявителя, представителя)

Жалоба
на решение, действие (бездействие)

Я, _____________________________________________________________,

          (Ф.И.О. заявителя, наименование организации),

              адрес, место нахождения организации:

________________________________________________________________,

       (индекс, город, улица, дом, квартира, офис), адрес

                     электронной почты)

подаю жалобу от имени

_________________________________________________________________

    (своего, или Ф.И.О лица, которого представляет заявитель)

на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(существо обжалуемого решения, действия (бездействия), основания,

     по которым обжалуется решение, действие (бездействие),

                    требования заявителя)

Для подтверждения представленной мной информации у  меня  имеются

следующие материалы:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

....

________________________________________________________________

   (дата)          (подпись)        (расшифровка подписи)