Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги "Осуществление денежной

выплаты гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации"

Форма заявления
на предоставление муниципальной услуги

                               Главе администрации муниципального

                               образования город Гороховец

                               П.А. Антоновскому

                               от _______________________________

                               проживающей (его) ________________

                               __________________________________

                               тел. _____________________________

                               паспорт __________________________

Заявление

Прошу оказать материальную помощь  в  связи (указывается причина,

оказание материальной помощи). __________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Приложения:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

"___" _____________ 20___ года Подпись